ЁЯНГ
ЁЯМ┐
ЁЯМ▒
ЁЯНА
роХро╛рокрпНрокрпАроЯрпНроЯрпБ ро╡ро┐рогрпНрогрокрпНрокрокрпН рокроЯро┐ро╡роорпН
Super Top-Up Medicare Policy тАУ Application Form
Proposer Details
Contact Info
Nomination
Insured Members
Health Info
Documents
Step 1 of 6 - Proposer Details
I. Proposer Personal Details (ро╡ро┐рогрпНрогрокрпНрокродро╛ро░ро░рпН ро╡ро┐ро╡ро░роЩрпНроХро│рпН)
Full Name (роорпБро┤рпБ рокрпЖропро░рпН)
Date of Birth (рокро┐ро▒роирпНрод родрпЗродро┐)
Gender (рокро╛ро▓ро┐ройроорпН)
Select
Male (роЖрогрпН)
Female (рокрпЖрогрпН)
Other (рооро▒рпНро▒рпКройрпНро▒рпБ)
Marital Status (родро┐ро░рпБроорог роиро┐ро▓рпИ)
Select
Single (родройро┐рокрпНрокроЯрпНроЯро╡ро░рпН)
Married (родро┐ро░рпБроорогрооро╛ройро╡ро░рпН)
Divorced (ро╡ро┐ро╡ро╛роХро░родрпНродрпБ)
Widowed (ро╡ро┐родро╡рпИ)
Occupation (родрпКро┤ро┐ро▓рпН)
Height (cm) (роЙропро░роорпН)
Weight (kg) (роОроЯрпИ)
PAN Number
Aadhaar / Passport (роЖродро╛ро░рпН / рокро╛ро╕рпНрокрпЛро░рпНроЯрпН)
Photo Upload (рокрпБроХрпИрокрпНрокроЯроорпН)
Upload Photo
Signature Upload (роХрпИропрпКрокрпНрокроорпН)
Upload Signature
II. Proposer Other Details (роорпБроХро╡ро░ро┐ & родрпКроЯро░рпНрокрпБ ро╡ро┐ро╡ро░роЩрпНроХро│рпН)
Address ( роорпБроХро╡ро░ро┐)
Pin Code (рокро┐ройрпН роХрпЛроЯрпБ)
Mobile Number (роХрпИрокрпЗроЪро┐ роОрогрпН)
Email ID (рооро┐ройрпНройроЮрпНроЪро▓рпН)
City (роироХро░роорпН)
III. Nomination Details (рокропройро╛ро│ро░рпН ро╡ро┐ро╡ро░роЩрпНроХро│рпН)
Nominee Name (рокропройро╛ро│ро░рпН рокрпЖропро░рпН)
Relationship (роЙро▒ро╡рпБ роорпБро▒рпИ)
Select
Spouse (родрпБрогрпИро╡ро░рпН)
Son (роороХройрпН)
Daughter (роороХро│рпН)
Father (родроирпНродрпИ)
Mother (родро╛ропрпН)
Other (рооро▒рпНро▒рпКройрпНро▒рпБ)
Nominee Mobile (роХрпИрокрпЗроЪро┐)
Bank A/c Number (ро╡роЩрпНроХро┐ роХрогроХрпНроХрпБ роОрогрпН)
IFSC Code
Policy Type (рокро╛ро▓ро┐роЪро┐ ро╡роХрпИ)
Select Policy Type
Individual Sum Insured Basis
Family Floater
Threshold (ро╡ро╛роЪро▓рпН родрпКроХрпИ)
Select Threshold
5 Lacs
10 Lacs
15 Lacs
20 Lacs
25 Lacs
Sum Insured (роХро╛рокрпНрокрпАроЯрпНроЯрпБ родрпКроХрпИ)
Select Threshold First
Additional Benefits (роХрпВроЯрпБродро▓рпН роЪро▓рпБроХрпИроХро│рпН)
Daily Cash Allowance (родро┐ройроЪро░ро┐ рокрогрокрпНрокро▓ройрпН)
Maternity Cover (роороХрокрпНрокрпЗро▒рпБ роЪро▓рпБроХрпИ)
IV. Insured Members Details (роХро╛рокрпНрокрпАроЯрпНроЯро╛ро│ро░рпНроХро│рпН ро╡ро┐ро╡ро░роЩрпНроХро│рпН)
роЕродро┐роХрокроЯрпНроЪрооро╛роХ 6 роХрпБроЯрпБроорпНрок роЙро▒рпБрокрпНрокро┐ройро░рпНроХро│рпИ роЗроЩрпНроХрпЗ роЪрпЗро░рпНроХрпНроХро▓ро╛роорпН. роТро╡рпНро╡рпКро░рпБ роЙро▒рпБрокрпНрокро┐ройро░рпБроХрпНроХрпБроорпН роХрпАро┤рпЗ роХрпЗроЯрпНроХрокрпНрокроЯрпНроЯрпБро│рпНро│ 8 роорпБроХрпНроХро┐роп ро╡ро┐ро╡ро░роЩрпНроХро│рпИропрпБроорпН роЙро│рпНро│ро┐роЯро╡рпБроорпН.
Add Insured Member (роЙро▒рпБрокрпНрокро┐ройро░рпИроЪрпН роЪрпЗро░рпНроХрпНроХ)
V. Health Details (роЪрпБроХро╛родро╛ро░ ро╡ро┐ро╡ро░роЩрпНроХро│рпН)
Health Issues (if any) (роЪрпБроХро╛родро╛ро░ рокро┐ро░роЪрпНроЪройрпИроХро│рпН ро╡ро┐ро╡ро░роорпН)
Any Hospital Discharge Summary роПродрпЗройрпБроорпН роЪро┐роХро┐роЪрпНроЪрпИ рокрпЖро▒рпНро▒ро┐ро░рпБроирпНродро╛ро▓рпН, рооро░рпБродрпНродрпБро╡ ро╡ро┐ро╡ро░роЩрпНроХро│ро┐ройрпН роироХро▓рпНроХро│рпИрокрпН рокродро┐ро╡рпЗро▒рпНро▒ро╡рпБроорпН
Upload Records (PDF/JPG)
VI. Document Uploads (роЖро╡рог рокродро┐ро╡рпЗро▒рпНро▒роЩрпНроХро│рпН)
Proposer PAN Copy (PAN роироХро▓рпН)
Choose File
Members' Aadhaar Copy (роЖродро╛ро░рпН роироХро▓рпН)
Choose File(s)
Submit Application (роЪрооро░рпНрокрпНрокро┐роХрпНроХ)
Previous (роорпБроирпНродрпИропродрпБ)
Next (роЕроЯрпБродрпНродродрпБ)